Dane pacjenta
Zaznacz, jeśli pacjent jest małoletni lub posiada opiekuna ustawowego.
*Imię
*Nazwisko
*Numer PESEL
Dane adresowe
*Ulica
*Numer domu / mieszkania
*Kod pocztowy
*Miejscowość
Województwo (na potrzebny NFZ)
--- wybierz ---
Dolnoslaskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łdzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Dane kontaktowe
*Numer telefonu
*Adres e-mail
Dane przedstawiciela ustawowego
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Ulica
Numer domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane dotyczące świadczeniodawcy
Nazwa (firma) świadczeniodawcy oraz adres świadczeniobiorcy zostaną wypełnione w deklaracji automatycznie po wyborze świadczeniodawcy z listy poniżej.
--- wybierz ---
NZOZ EUROMEDICA DĄBRÓWKI
NZOZ TIVOLI-MED Grudziądz
CM IKAR
CM GRUPA
NZOZ Euromedica Rogóźno
NZOZ TIVOLI-MED Papowo Biskupie
*W bieżącym roku dokonuje wyboru świadczeniodawcy
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
inna okoliczność
Dane dotyczące lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
*Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
--- wybierz świadczeniodawcę ---
*W bieżącym roku dokonuje wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
inna okoliczność
Dane dotyczące pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
*Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
--- wybierz świadczeniodawcę ---
*W bieżącym roku dokonuje wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
inna okoliczność
Dane dotyczące położnej podstawowej opieki zdrowotnej
*Imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej
--- wybierz świadczeniodawcę ---
*W bieżącym roku dokonuje wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:
zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
inna okoliczność
Zgody i oświadczenia pacjenta
Wyrażenie przez Pacjenta poniższych zgód jest dobrowolne i Pacjent ma prawo do wycofania udzielonych zgód w dowolnym czasie i bez podawania przyczyny kontaktując się z Grupą Euromedica, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Pacjent ma również prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia oraz ich przenoszenia.:
*
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Grupy Euromedica za pośrednictwem portalu
www.przychodnie-grudziadz.pl
, akceptuję go i spełniam określone w nim warunki, między innymi, że mam ukończone 18 lat.
*
Wyrażam dobrowolną zgodę na przeprowadzenie konsultacji lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego oraz na wynikające z tego przetwarzanie przez: NZOZ Euromedica Sp.zo.o., „J.K.-21” Sp.zo.o., NZOZ Tivoli-Med. s.c. (jako administratorów) moich danych osobowych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO podanych w formularzu medycznym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Grupy Euromedica treści marketingowych oraz handlowych, w szczególności promocji usług oraz oferowanych towarów, informowaniu o wydarzeniach dotyczących działalności, poprzez otrzymywanie wiadomości e-mail oraz otrzymywanie wiadomości sms, mms i połączeń przychodzących. Wyrażam wobec Grupy Euromedica również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, w celu określenia moich preferencji i przedstawienia mi adekwatnej oferty oferowanych usług.
*
Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie przez NZOZ Euromedica Sp.zo.o., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762151606; „J.K.-21” Sp.zo.o., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762156271; NZOZ Tivoli-Med. s.c., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762118460 moich danych osobowych zamieszczonych w deklaracji w celu świadczenia usług medycznych w związku w zakresie realizacji teleporad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielanych przez w/w podmioty.
Wprowadź podpis za pomocą myszki lub piórka w oznaczonym polu:
Zatwierdź podpis
Wyczyść
Wyślij formularz
(Zatwierdź podpis aby aktywować przycisk)