Formularz Przychodnia-Grudziądz

Dane pacjenta

Zaznacz, jeśli pacjent jest małoletni lub posiada opiekuna ustawowego.

*Imię

*Nazwisko

*Numer PESEL

Dane adresowe

*Ulica

*Numer domu / mieszkania

*Kod pocztowy

*Miejscowość

Dane kontaktowe

*Numer telefonu

*Adres e-mail

Dane przedstawiciela ustawowego

Imię
Nazwisko
Numer telefonu

Ulica
Numer domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość

Dane dotyczące świadczeniodawcy

Nazwa (firma) świadczeniodawcy oraz adres świadczeniobiorcy zostaną wypełnione w deklaracji automatycznie po wyborze świadczeniodawcy z listy poniżej.

*W bieżącym roku dokonuje wyboru świadczeniodawcy
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania

zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii

z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

inna okoliczność

Dane dotyczące lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

*Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

*W bieżącym roku dokonuje wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania

zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

inna okoliczność

Dane dotyczące pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

*Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

*W bieżącym roku dokonuje wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania

zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

inna okoliczność

Dane dotyczące położnej podstawowej opieki zdrowotnej

*Imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej

*W bieżącym roku dokonuje wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej:
Po raz pierwszy lub drugi
Po raz trzeci i kolejny

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania

zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

inna okoliczność

Zgody i oświadczenia pacjenta

Wyrażenie przez Pacjenta poniższych zgód jest dobrowolne i Pacjent ma prawo do wycofania udzielonych zgód w dowolnym czasie i bez podawania przyczyny kontaktując się z Grupą Euromedica, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Pacjent ma również prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia oraz ich przenoszenia.:

* Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Grupy Euromedica za pośrednictwem portalu www.przychodnie-grudziadz.pl , akceptuję go i spełniam określone w nim warunki, między innymi, że mam ukończone 18 lat.

* Wyrażam dobrowolną zgodę na przeprowadzenie konsultacji lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego oraz na wynikające z tego przetwarzanie przez: NZOZ Euromedica Sp.zo.o., „J.K.-21” Sp.zo.o., NZOZ Tivoli-Med. s.c. (jako administratorów) moich danych osobowych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO podanych w formularzu medycznym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Grupy Euromedica treści marketingowych oraz handlowych, w szczególności promocji usług oraz oferowanych towarów, informowaniu o wydarzeniach dotyczących działalności, poprzez otrzymywanie wiadomości e-mail oraz otrzymywanie wiadomości sms, mms i połączeń przychodzących. Wyrażam wobec Grupy Euromedica również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych, w celu określenia moich preferencji i przedstawienia mi adekwatnej oferty oferowanych usług.

* Na podstawie art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie przez NZOZ Euromedica Sp.zo.o., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762151606; „J.K.-21” Sp.zo.o., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762156271; NZOZ Tivoli-Med. s.c., 86-300 Grudziądz, ul. Legionów 21/23, NIP: 8762118460 moich danych osobowych zamieszczonych w deklaracji w celu świadczenia usług medycznych w związku w zakresie realizacji teleporad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielanych przez w/w podmioty.

Wprowadź podpis za pomocą myszki lub piórka w oznaczonym polu: